A moralidade da tomada de decisão em terapia intensiva para o pacientegeriátrico / The morality of decision making in intensive care for the patient geriatric

O rápido envelhecimento populacional é a transformação demográfica mais marcante observada no mundo a partir da segunda metade do século XX. Neste cenário, vem aumentando rapidamente o número de pacientes idosos com demência – inclusive em grau avançado – necessitando de cuidados no centro de tratamento intensivo. Este estudo desenvolve a bioética de proteção como modelo de tomada de decisão moral na medicina clínica no centro de tratamento intensivo, em relação ao paciente idoso vulnerado. É um estudo teórico – conceitual e o método adotado foi baseado, essencialmente, em uma revisão bibliográfica. Os médicos intensivistas estão pouco familiarizados com os conhecimentos bioéticos necessários para lidar com a conflituosidade moral implícita na prática durante os cuidados da internação de pacientes geriátricos no fim da vida. Sendo assim, para determinadas populações de doentes a bioética principialista poderia ter o apoio da perspectiva da bioética de proteção na tomada de decisão moral Concluindo-se que bioética de proteção deve ser difundida através da educação, como disciplina do curso médico. E, em conjunto, difundir as diretrizes antecipadas para doentes crônicos ambulatoriais. Além de integrar os cuidados paliativos no centro de tratamento intensivo,garantindo ações paliativas aos vulnerados, como os idosos com demência avançada...

The fast population ageing is the most striking demographic change observed in the world from the second half of the 20th century on. In this scenario, the number of elderly patients has been increasing fast and many elderly suffering from dementia – including atadvanced stage – are in need of medical care in the intensive care unit. This study develops the bioethics of protection as a model of moral decision taking in the clinicmedicine in the intensive care unit, concerning vulnerable aging patient. It is a theoretical- conceptual study and method adopted was essentially based on a literature review. The intensivist doctors are little familiarized with the bioethics knowledge necessary to deal with the set of conflicts implicit in the triage practice for medical screening and duringthe medical care of the hospitalization in intensive care unit of severe geriatrics patients and at the end of their lives. Thus, for certain populations of sick people or ill individuals, particularly the vulnerable ones, the principialist bioethics might have the support of the perspective of the bioethics of protection in decision taking. The conclusion is that the bioethics of protection must be disclosed by means of education, as a subject of the medicine course. And, all together, disclose the previous guidelines for the chronically ill people in ambulatory field. Besides integrating the palliative care in the intensive careunit, assuring palliative actions to the vulnerable, such as the elderly with advanced dementia...

A moralidade da tomada de decisão em terapia intensiva para o paciente geriátrico / The morality of decision making in intensive care for the patient geriatric

O rápido envelhecimento populacional é a transformação demográfica mais marcante observada no mundo a partir da segunda metade do século XX. Neste cenário, vem aumentando rapidamente o número de pacientes idosos com demência – inclusive em grau avançado – necessitando de cuidados no centro de tratamento intensivo. Este estudo desenvolve a bioética de proteção como modelo de tomada de decisão moral na medicina clínica no centro de tratamento intensivo, em relação ao paciente idoso vulnerado. É um estudo teórico – conceitual e o método adotado foi baseado, essencialmente, em uma revisão bibliográfica. Os médicos intensivistas estão pouco familiarizados com os conhecimentos bioéticos necessários para lidar com a conflituosidade moral implícita na prática durante os cuidados da internação de pacientes geriátricos no fim da vida. Sendo assim, para determinadas populações de doentes a bioética principialista poderia ter o apoio da perspectiva da bioética de proteção na tomada de decisão moral Concluindo-se que bioética de proteção deve ser difundida através da educação, como disciplina do curso médico. E, em conjunto, difundir as diretrizes antecipadas para doentes crônicos ambulatoriais. Além de integrar os cuidados paliativos no centro de tratamento intensivo,garantindo ações paliativas aos vulnerados, como os idosos com demência avançada...

The fast population ageing is the most striking demographic change observed in the world from the second half of the 20th century on. In this scenario, the number of elderly patients has been increasing fast and many elderly suffering from dementia – including atadvanced stage – are in need of medical care in the intensive care unit. This study develops the bioethics of protection as a model of moral decision taking in the clinicmedicine in the intensive care unit, concerning vulnerable aging patient. It is a theoretical- conceptual study and method adopted was essentially based on a literature review. The intensivist doctors are little familiarized with the bioethics knowledge necessary to deal with the set of conflicts implicit in the triage practice for medical screening and duringthe medical care of the hospitalization in intensive care unit of severe geriatrics patients and at the end of their lives. Thus, for certain populations of sick people or ill individuals, particularly the vulnerable ones, the principialist bioethics might have the support of the perspective of the bioethics of protection in decision taking. The conclusion is that the bioethics of protection must be disclosed by means of education, as a subject of the medicine course. And, all together, disclose the previous guidelines for the chronically ill people in ambulatory field. Besides integrating the palliative care in the intensive careunit, assuring palliative actions to the vulnerable, such as the elderly with advanced dementia...

Argumentos morais sobre inclusão/exclusão de idosos na atenção à saúde / Moral arguments about inclusion/exclusion of elderly people in health care

O rápido envelhecimento populacional é a transformação demográfica mais significativa nos países em desenvolvimento. Grande parte dos pacientes internados nos centros hospitalares é de idosos, dispostos a se submeter a tratamento com a condição de retornar, após a alta, a um estado funcional de saúde semelhante ao prévio. Neste contexto, o atendimento às necessidades da população precisa de formação bioética adequada dos recursos humanos na área da saúde, voltada para a geriatria, inclusive no centro de tratamento intensivo (CTI). Mas na decisão da admissão do idoso nesses centros, os aspectos morais acabam sendo, sem justificativa cogente, subsumidos aos aspectos puramente técnicos, o que pode influenciar de maneira discriminatória a decisão, prejudicando, indevidamente, a população idosa. No presente trabalho serão abordados e criticados seis argumentos morais propostos contra a internação hospitalar do paciente geriátrico no CTI, à luz das ferramentas da bioética principialista e da bioética de proteção.

The fast population aging is themost significant demographic changeobserved in developing countries.Most patients admitted in hospital centers are the elderly, who are willingto submit themselves to treatmentsin order to return, after discharge,to a functional health status that issimilar to the previous one.In this context, attention to the needs of population requires a proper bioethics training of human resources in health care to ward geriatrics, including the Intensive Care Unit (ICU).However in the decision of elderly ICU admission, the moral aspects end up being subsumed to the purely technical aspects, with no cogent justification, what may influence the decision in a discriminatory manner, affecting the elderly population. In the present work, six moral arguments against the proposed hospital admission of geriatric patient into the ICU will be addressedand criticized in light of the tools of principlist bioethics and bioethics of protection.

A moralidade da alocação de recursos no cuidado de idosos no centro de tratamento intensivo / The morality of allocating resources to the elderly care in intensive care unit

O mundo está envelhecendo. No Brasil e em vários outros países do mundo, mudanças na composição etária da população vêm acompanhadas por um aumento da demanda por tipos de assistência à saúde cujo custo é elevado. Atualmente, alguns conflitos morais são decorrentes da alocação dos recursos públicos em saúde, pois a magnitude das desigualdades sociais e os recursos escassos impõem que as prioridades da gestão pública se fundamentem no conhecimento da situação de saúde e do impacto de políticas, programas, projetos e ações sobre a saúde. Nesse contexto, a medicina intensiva, os gestores e os médicos em terapia intensiva estão sujeitos a conflitos morais, principalmente quanto à justa microalocação de recursos para os idosos no centro de tratamento intensivo. Este trabalho procura rever a situação destes conflitos à luz das ferramentas da bioética.

The world is aging. In Brazil, and in several other countries in the world, changes in population's age composition have been accompanied by an increase in demand for types of health care whose cost is high. Actually, some moral conflicts are arising from allocation of public resources for health, because the magnitude of social inequalities in health and limited resources require that priorities for public management are based on knowledge of the health situation and the impact of policies, programs, projects and actions on health. In this context, the intensive medicine, managers and physicians in intensive care are subject to moral conflicts, especially at the fair micro allocation resources for the elderly in the intensive care unit level. This paper attempts to review the situation of conflicts in the light of the tools of bioethics.

Desmame e interrupção da ventilação mecânica / Mechanical ventilation of weaning interruption

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em 2000, foi publicado o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Desde então, o conhecimento na área da ventilação mecânica avançou rapidamente, com a publicação de inúmeros estudos clínicos que acrescentaram informações importantes para o manuseio de pacientes críticos em ventilação artificial. Além disso, a expansão do conceito de Medicina Baseada em Evidências determinou a hierarquização das recomendações clínicas, segundo o rigor do método dos estudos que as embasaram. Essa abordagem explícita vem ampliando a compreensão e a aplicação das recomendações clínicas. Por esses motivos, a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira - e a SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - julgaram conveniente a atualização das recomendações descritas no Consenso anterior. Dentre os tópicos selecionados o desmame da Ventilação Mecânica foi um dos temas propostos. O objetivo foi descrever os pontos mais importantes relacionados ao desmame da ventilação mecânica. MÉTODO: Objetivou-se chegar a um documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura. A revisão bibliográfica baseou-se na busca de estudos através de palavras-chave e em sua gradação conforme níveis de evidência. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: weaning e mechanical ventilation. RESULTADOS: São apresentadas recomendações quanto aos métodos de desmame utilizados, ao uso de protocolos e a identificação dos pacientes através do teste de ventilação espontânea. CONCLUSÕES: A liberação do paciente do ventilador é um momento muito importante da ventilação mecânica. A utilização de protocolos para reconhecimento dos pacientes aptos a serem extubados contribui com a redução do tempo de internação dos pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI).

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The II Brazilian Consensus Conference on Mechanical Ventilation was published in 2000. Knowledge on the field of mechanical ventilation evolved rapidly since then, with the publication of numerous clinical studies with potential impact on the ventilatory management of critically ill patients. Moreover, the evolving concept of evidence - based medicine determined the grading of clinical recommendations according to the methodological value of the studies on which they are based. This explicit approach has broadened the understanding and adoption of clinical recommendations. For these reasons, AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira and SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - decided to update the recommendations of the II Brazilian Consensus. Weaning from mechanical ventilation has been one of the updated topics. This objective was described the most important topics related to weaning from mechanical ventilation. METHODS: Systematic review of the published literature and gradation of the studies in levels of evidence, using the keywords weaning and mechanical ventilation. RESULTS: Recommendations on the weaning from mechanical ventilation and how to select patients applying weaning protocols and spontaneous breathing test. CONCLUSIONS: Weaning is a very important period of mechanical ventilatory support. Weaning protocols are recommended to select patients ready to be extubated.

Avaliação do sucesso do desmame da ventilação mecânica / Assessment of success in weaning from mechanical ventilation

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desmame dos pacientes sob ventilação mecânica (VM) é uma das etapas críticas da assistência ventilatória em terapia intensiva. Existem vários critérios para a retirada dos pacientes de prótese respiratória. O objetivo deste trabalho foi avaliar se existe um grupo de parâmetros que podem predizer os pacientes que irão desmamar com sucesso da ventilação mecânica. MÉTODO: Sessenta pacientes foram estudados de forma prospectiva em 24 meses; todos se encontravam em VM por tempo > 48 horas. Foram monitorados os parâmetros mecânicos específicos para o desmame, os dados clínicos, os valores gasométricos e os resultados laboratoriais. Os pacientes foram divididos em grupos de sucesso e de insucesso, para as análises comparativas. Pela curva ROC observou-se o melhor ponto de corte para as variáveis numéricas avaliadas para o sucesso do desmame. RESULTADOS: Na análise de regressão logística realizada para avaliar a influência simultânea de todos os fatores: VM < 8 dias, APACHE II < 16 e Pimáx (pressão inspiratória máxima) > (-) 20 cmH2O foram estatisticamente significativos para predizer o sucesso ao desmame, nessa ordem de capacidade explicativa. CONCLUSÕES: Os índices avaliados foram adequados na determinação do sucesso do desmame desses pacientes em ventilação mecânica. O APACHE II por ocasião da internação constituiu indicador de gravidade e permitiu maior vigilância do paciente. Monitoração do tempo de VM, a otimização do tratamento no sentido de acelerar o processo de desmame são condutas que visam não só o seu sucesso, mas interferem na evolução e no tempo de internação hospitalar.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The weaning of patients under mechanical ventilation (MV) is one of the critical stages of respiratory assistance in intensive care. There are several criteria for taking patients out of respiratory prothesis. The aim of this work was to assess if there is a group of parameter which can predict the patients who will succeed in weaning from mechanical ventilation. METHODS: Sixty patients were studied in a prospective way within 24 months. All of them had been in MV for, time > 48 hours. The specific mechanical parameters were monitored for the weaning, clinical data, gasometrical values and laboratory results. The patients were divided into both succeeding and unsucceeding groups for comparable analysis. By the ROC curve, it was observed the best cut point for the numerical variables evaluated for the success of the weaning. RESULTS: In analysis of logistic regression performed to evaluate the simultaneous influence of all the factors: MV < 8 days, APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II) < 16 and Pimax (maximum respiratory pression) > (-) 20 cmH2O were statistically significant to predict the success to weaning, in this order of explainable capacity. CONCLUSIONS: We could conclude that the indexes evaluated were suitable for the determination of the success in the weaning of those patients in mechanical ventilation. APACHE II because of admition constitutes severity indicator and allows awareness from the patient. MV timing, optimizing the treatment in order to accelerate the process of weaning is conducts that aim not only for the weaning success but also interfere both in the evolution and period of hospital admition.

Escore prognóstico da pancreatite aguda grave (EPPAG) em pacientes críticos / Severe acute pancreatitis prognostic score (SAPPS) in critically ill patients

Objetivo- Descrever os fatos relacionados ao prognóstico de pacientes gravemente enfermos internados em Centro de Tratamento Intensivo (CTI) com pancreatite aguda (PA) grave. Local - Unidade Médico-cirúrgica de um CTI de um Hospital Universitário terciário urbano no Rio de Janeiro. Tipo de estudo - Coorte retrospectivo (revisäo de prontuários). Dados clínicos, laboratoriais, bacteriológicos e os escores prognósticos APACHE II e SAPS foram coletados e analisados. Pacientes - Todos os pacientes portadores de PA grave com comprovaçäo cirúrgica. Período de estudo - De julho de 1981 a março de 1993. Análise estatística - Testes Univariados: Fisher exato, Qui-quadrado com correçäo de Yates, t-Student, Mann-Whitney rank sum, Kruskal-Wallis, Regressäo linear e logarítmica. Coeficiente de Correlaçäo de Pearson, Intervalo de confiança a 95 por cento, teorema de Bayes e teste multivariado: Regressäo Linear Logística (RLL). Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo. Ponto final do estudo - Evoluçäo hospitalar (altas ou óbitos). Intervençöes - Nenhuma. Principais resultados e mensuraçöes - Foram analisados 39 prontuários constatando-se letalidade hospitalar de 79,5 por cento (31/39). As variáveis relacionadas com a letalidade foram: 1) número de disfunçöes de órgäos e sistemas (MODS) (r = 0,92, p < 0,0001); 2) a presença das seguintes disfunçöes: cardiovascular (p < 0,001) - necessidade de uso de dopamina para manter a pressäo arterial (p < 0,001), respiratória (p < 0,001) - necessidade de prótese ventilatória por mais de 48 horas no pós-operatório (p < 0,01), renal (p < 0,001), cerebral (p = 0,05); 3) diagnóstico de sepse (p < 0,01); 4) nível de proteínas séricas à admissäo no CTI (p < 0,05); 5) escore APACHE II nos três primeiros dias de internaçäo no CTI e o escore SAPS nos dois primeiros dias. Observou-se que a presença de bacteremia predipoe à disfunçäo de múltiplos órgäos e sistemas (p < 0,05). Através da RLL foram selecionadas duas variáveis: uso de prótese ventilatória e número de disfunçöes de órgäos e sistemas. As estimativas de sensibilidade, especificidade e classificaçäo correta deste modelo utilizando o ponto de corte em 70 por cento de probabilidade de óbito (100 por cento, 96,77 por cento e 97,43 por cento, respectivamente) säo melhores que a dos modelos prognósticos APACHE II e SAPS. A área sobre a curva ROC deste modelo prognóstico foi de 0,984, denotando excelente discriminaçäo. Conclusöes - A pancreatite aguda gravé é doença com...